Τι είναι τα DRGs και η Διακριτή Τιμολόγηση FFS στην Υγεία;

Στον τομέα της Υγείας, πολλά από όσα συμβαίνουν "πίσω από τις κουρτίνες" δεν είναι γνωστά στο ευρύ κοινό – ειδικά όταν πρόκειται για το πώς τιμολογούνται οι ιατρικές πράξεις και πώς αποζημιώνονται τα νοσοκομεία και οι γιατροί.

Δύο βασικά συστήματα που χρησιμοποιούνται παγκοσμίως – και στην Ελλάδα – είναι:

• Η Διακριτή Τιμολόγηση (Fee-for-Service – FFS)

• Οι Ομογενείς Διαγνωστικές Ομάδες (Diagnosis Related Groups – DRGs)

Ας δούμε τι είναι το καθένα και γιατί πρέπει να σε ενδιαφέρει, είτε είσαι ασθενής, είτε επαγγελματίας υγείας, είτε απλός πολίτης που αναρωτιέται πού πηγαίνουν τα χρήματα του ΕΟΠΥΥ ή της ιδιωτικής του ασφάλισης.

Διακριτή Τιμολόγηση (FFS) – Πληρωμή ανά πράξη

Πρόκειται για το πιο «παραδοσιακό» σύστημα: ο πάροχος υγείας (γιατρός, νοσοκομείο κ.λπ.) πληρώνεται ξεχωριστά για κάθε ιατρική υπηρεσία που προσφέρει.

Δηλαδή:

• Ξεχωριστή χρέωση για την εξέταση

• Ξεχωριστή χρέωση για κάθε διαγνωστική εξέταση (π.χ. ακτινογραφία, αίμα)

• Ξεχωριστή χρέωση για το χειρουργείο

• Ξεχωριστή χρέωση για την παραμονή στο νοσοκομείο

Πλεονεκτήματα:

• Οι πάροχοι αποζημιώνονται πλήρως για όλες τις ενέργειες που πραγματοποίησαν.

  
  

  Μειονεκτήματα:

• Υπάρχει κίνδυνος υπερκατανάλωσης: περισσότερες πράξεις, μεγαλύτερο κόστος, χωρίς απαραίτητα καλύτερα αποτελέσματα.

Ομογενείς Διαγνωστικές Ομάδες (DRGs) – Πληρωμή βάσει διάγνωσης

Τα DRGs είναι ένα πιο σύγχρονο σύστημα αποζημίωσης, το οποίο ταξινομεί τις νοσηλείες ανάλογα με τη διάγνωση και τη βαρύτητα της πάθησης, όχι τον αριθμό των πράξεων.

Δηλαδή: Αν κάποιος εισαχθεί για πνευμονία, το νοσοκομείο αποζημιώνεται με ένα προκαθορισμένο ποσό, ανεξάρτητα από το πόσες εξετάσεις ή φάρμακα δόθηκαν.

Πλεονεκτήματα:

• Καλύτερος έλεγχος κόστους

• Ενθαρρύνει την αποδοτικότητα και τη ποιότητα

  
  

  Μειονεκτήματα:

  
  

• Αν η θεραπεία κοστίσει παραπάνω από την αποζημίωση, το νοσοκομείο "μπαίνει μέσα"

• Κίνδυνος υπο-παροχής φροντίδας, για να "βγει το κόστος"

Στη χώρα μας;

Στην Ελλάδα, το 2012 εφαρμόστηκε επίσημα στα δημόσια νοσοκομεία το σύστημα ΚΕΝ – Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια, δηλαδή η ελληνική εκδοχή των DRGs. Ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει τις νοσηλείες με βάση αυτό το μοντέλο.

Στον ιδιωτικό τομέα, εφαρμόζεται μικτό σύστημα:

• Ασθενείς με ιδιωτική ασφάλιση: συνήθως πληρώνεται το νοσοκομείο με βάση προκαθορισμένα πακέτα (τύπου DRG).

• Ασθενείς χωρίς ασφάλιση (out of pocket): πληρώνουν με βάση τη διακριτή τιμολόγηση (FFS), ανάλογα με κάθε υπηρεσία που λαμβάνουν.

Οι DRGs και η Διακριτή Τιμολόγηση είναι δύο διαφορετικές προσεγγίσεις στον τρόπο χρηματοδότησης της υγείας.

Το σημαντικό είναι να γνωρίζουμε πώς λειτουργούν, ώστε να καταλαβαίνουμε, να έχουμε μία ιδέα του πως και πού πάνε τα χρήματά μας.